Home > plan&retirement > 주요기사 > 2016.12월호
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실손의료보험
절대 중복가입하지 마세요!
모든 상품 기본보장 동일…보험료 싼 상품 찾아야
 

건강보험심사평가원(HIRA)이 발간한 자료에 따르면 2015년 건강보험 대상 1인당 평균진료비는 115만 원으로, 2002년 41만 원보다 2.8배 증가했다. 병원비 마련을 위한 대책이 필요한 것이다. 실손의료보험은 질병이나 상해로 입원·통원 치료를 받을 때 급여 항목 중 본인 부담액과 법정 비급여 항목 합계액에서 자기부담금을 공제한 후 실제로 낸 의료비를 보상한다. 제2의 건강보험으로도 불린다.

손의료보험은 입원의료비 최대 5000만 원, 통원의료비(약제비 포함) 최대 30만 원 범위에서 본인이 가입한 보장한도까지 보상한다. 퇴원 때 처방받은 약제비는 입원의료비에 포함된다.

중복보장 안된다
보장한도 이내라도 실제 낸 의료비를 100% 보장하는 것은 아니다. 과잉진료 등을 막기 위해 실손의료보험은 보상대상 의료비의 일정률(10% 또는 20%) 또는 일정 금액을 본인이 부담하게 하고 있다. 자기부담금 비율에 따라 표준형(자기부담금: 급여 20%·비급여 20%)과 선택형Ⅱ(자기부담금: 급여 10%·비급여 20%)로 나뉜다. 단, 2009년 10월 이전 가입자는 자기부담금이 없다.

또한 실손의료보험은 실손의료보험만으로 구성된 ‘단독형’과 사망, 후유장해 등 주계약에 특약을 부가하는 ‘특약형’으로 구분된다.
여러 회사의 실손의료보험에 가입해 더 많은 보험금을 받을까? 실손의료보험은 계약이 많다고 보험금이 늘어나는 것은 아니고, 실제로 부담한 금액을 초과하지 않게 계약한 보험사에서 각각 비례보상한다. 예를 들어, 입원 의료비가 1500만 원 발생했다면, 입원 보장한도가 5000만 원(자기부담비율 20%)인 실손의료보험 한 개에 가입했든 열 개에 가입했든 보상금액은 자기부담금 300만 원을 제외한 1200만 원이다. 단, 실손보험 담보 외에 특약들은 중복으로 보상한다.

그러니 가입 전에 개인적으로 혹은 회사 등의 단체에서 가입한 실손의료보험이 있는지부터 알아보자. 한국신용정보원(www.kcredit.or.kr) 홈페이지에서 가입내용을 조회할 수 있다.
다만, MRI·CT촬영 등을 자주 이용해 의료비 부담이 크다면 보장한도 확대 차원에서 중복가입을 고려할 수는 있다.
실손의료보험은 포괄주의를 채택하고 있다. 어느 보험회사에서 가입하든 보장 내용은 같은데, 열거된 보상하지 않는 항목을 제외하고는 질병이나 상해로 발생한 병원비 대부분을 보상한다.

보장하지 않는 항목 확인 필수
따라서 실손의료보험 약관의 ‘보장하지 않는 손해’를 잘 살펴보자. 질병이나 상해로 발생한 병원비만 보장하므로, 외모개선 목적의 성형수술비, 간병비, 건강검진, 예방접종, 흉터재생연고, 잇몸약과 같이 의사진단서 없이 약국에서 사는 의약품, 의약품에 해당하지 않는 보습제·자외선 차단제 비용 등은 보상하지 않는다.

그런데 왠지 보장받지 못할 것 같아 보험금을 청구하지 않기도 하는데, 금융감독원에 따르면 △치과치료 중 구강·턱의질환 등(K09~K14)에 대한 치료 △한방병원에서 양방 의사가 수행한 MRI·CT검사 등 양방의료비 △안검하수(눈꺼풀처짐증)·안검내반(속눈썹눈찌름) 등 시력 개선 목적의 쌍꺼풀수술(이중검수술) △유방암 환자의 유방 재건술 △건강검진센터 등에서 건강검진 후 추가검사로 발생하는 비용 △화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5, 역선택 방지를 위해 피보험자가 보험가입 당시 태아인 때만 한해 보장)·수면무호흡증(G47.3) △진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여 등이 대표적이다.

보장하지 않는 항목이라도 보험사, 보험설계사 등에 일단 문의는 해보자. 예를 들어 치과 치료나 한방 치료, 직장·항문질환 관련 치료비 등은 급여 치료 항목의 본인부담금만 보장한다. 하지만 같은 치과 치료라도 충치, 임플란트 등의 치과 치료는 급여만 보장되지만, 구강·혀·턱 질환 관련 치과 치료는 급여와 비급여 의료비 모두를 보장한다.
보장 내용이 추가 또는 삭제되기도 한다. 올해 신규계약한 사람은 기억상실, 편집증, 우울증, 조울증, 공황장애, 외상후스트레스장애, 주의력결핍과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등 일부 정신질환(급여에 한함)도 보상받을 수 있다. 그전까지는 치매(F00~F03)만 보장했다.


더 싼 보험상품 찾기
실손의료보험은 보장내용은 같지만, 보험회사별로 보험료가 다르다.<표 참고> ‘금융소비자정보포털 사이트 파인(FINE)
(fine.fss.or.kr), 보험다모아(www.e-insmarket.or.kr), 생명보험협회(www.klia.or.kr), 손해보험협회(www.knia.
or.kr)’등에서 한꺼번에 비교할 수 있다. 특약형보다는 단독형이, 선택형Ⅱ보다는 표준형이, 같은 회사 상품이라면 온라인에서 가입하는 것이, 보험료가 더 싸다.

고령자(50~75세)라면 노후실손의료보험을 이용하자. 노후실손의료보험은 고액의료비 보장 중심으로 보장금액 한도를 확대(입원·통원 구분 없이 연간 1억 원)한 대신 자기부담금 비율을 높여(입원 30만 원·통원 3만 원 우선 공제 후 급여 20%·비급여 30% 추가 공제) 일반 실손의료보험의 보험료 대비 70~80% 수준으로 가입할 수 있다.
가입 전 또는 가입 후 기초생활수습자 등 의료급여법상 기초생활수급 자격을 취득했다면 보험료 5%(알리안츠 10%)를 할인받을 수 있다. 그동안 2014년 4월 이후 체결된 신계약에만 적용됐는데, 지난 10월 금융감독원은 2014년 4월 이전 체결된 표준화(2009년 10월 이후) 실손의료보험 계약에도 갱신 시 할인을 적용토록 했다.

보험료와 관련해 알아둘 것은 2013년 4월 이후 가입한 실손의료보험은 매년 보험료가 갱신되고 15년마다 재가입이 필요하다는 것이다. 단독형 실손의료보험은 2013년 1월부터 1년 갱신 15년 재가입 형태로 판매되고 있다. 다만, 2013년 4월 이전에 가입했다면, 갱신주기가 1년·3년·5년·비갱신 등으로 다양하며 보장내용도 만기까지 그대로 유지된다. 재가입 시점에 보장범위, 보험료 등이 변경될 수 있는데, 재가입할 때도 여러 보험사 상품을 비교한 후에 선택하자.

보험금도 청구해야 혜택이다
실손의료보험의 보험금은 본인이 직접 청구해야 나온다. 그런데 실손의료보험에 가입하고도 실제 보험금을 받지 않는 비율이 2014년 기준 76.8%에 달한다고 한다. 사고발생일(발병일)로부터 3년 이내에 청구하면 정상적으로 보험금을 받을 수 있으므로 그동안 청구하지 않은 보험금이 있다면 지금이라도 청구하자.

 
 

유선미 기자 coups@fntimes.com 기사더보기
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vol.133
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