Home > plan&retirement > 주요기사 > 2017.08월호
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editor’s Q&A
실손의료보험이 보장하지 않는 것은?
 
글| 허과현 편집장

q 국민건강보험과 개인이 가입하는 실손의료보험은 어떤 차이가 있나요?
   
  우리나라는 국민이 질병이나 상해를 입었을 때 기본적으로 치료에 드는 의료비를 국가에서 부담해 주지요. 그 대신 국민은 의무적으로 의료보험료를 내야 합니다. 이것이 국민건강보험이지요. 그런데 국민건강보험으로 모든 의료비를 충당할 수 있는 것은 아닙니다. 병원비는 국민건강보험이 보장하는 급여 부분과 보장하지 않는 비급여 부분으로 구분이 되고, 급여 부분에서도 본인 부담 부분이 있습니다. 실손의료보험은 급여항목 중 본인 부담액과 국민건강보험에서 지급하지 않는 비급여 항목의 합계액에서 자기부담금을 제외한 금액을 보상합니다.<그림 참고>
   
q 그럼 국민건강보험에서 처리되지 않는 모든 병원비를 실손의료보험으로 보장받을 수 있나요?
   
  100%는 아닙니다. 실손의료보험에서 모든 비용을 보장받을 수 있다면 비용 부담이 없으니까 과도한 치료를 받을 수도 있습니다. 이런 가입자의 과잉 진료 등으로 손해율이 높아지면, 이는 보험가입자의 보험료 부담으로 이어질 수 있지요. 그래서 실손의료보험에서는 보장 대상 의료비의 일정률 또는 일정 금액을 본인이 내게 하고 있으며, 또한 보장하지 않는 항목도 두고 있습니다. 본인이 가입한 보험의 약관을 반드시 확인할 필요가 있습니다.
   
q 실손의료보험에서 보장하지 않는 항목에는 어떤 것이 있나요?
 
  기본적으로 실손의료보험은 치료비를 보장하는 것이 목적입니다. 따라서 간병비, 증명서발급비, 예방접종비 등 치료와 무관하게 발생하는 비용은 보장이 안 됩니다. 흉터치료, 잇몸약, 보습제, 자외선 차단제 등 의사 처방 없이 살 수 있는 의약품과 의약외품도 보장하지 않습니다.
아울러 보험상품은 우연히 발생한 사고나 질병을 보장하는 것이므로, 임신이나 출산, 비만 등과 관련한 의료비도 해당하지 않습니다. 제왕절개, 불임검사, 인공수정 등도 보장이 안 됩니다. 비뇨기계 관련 질환은 대부분 보장받을 수가 있지만, 요실금(질병코드 N39.3·N39.4·R32)은 또 해당이 안 됩니다. 쌍꺼풀 수술이라도 미용목적이면 해당이 안 되지만, 눈꺼풀 처짐증이라든지 눈 찌름 등을 치료하기 위한 목적이라면 보장받을 수가 있습니다.
   
q 건강검진비도 보장받을 수 있나요?
   
  예방이냐 치료냐에 따라서 달라집니다. 그러니까 질병 치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반 건강검진은 보장 대상이 아닙니다. 그런데 건강검진 결과 의사의 이상 소견이 있어서 건강검진센터 등에서 추가로 발생한 의료비용은 보장받을 수 있습니다. 예를 들어 건강검진 결과 갑상샘 결절 이상 소견이 있어 조직검사를 다시 받았다면 그 비용은 보장받을 수 있습니다.
   
q 비급여 의료비는 보장하지 않고 급여 의료비 중 본인부담금만 보장하는 것도 있다면서요?
   
  그렇습니다. 치과질환 치과치료(질병코드 K00~K08), 한방치료, 직장·항문 질환치료(질병코드 I84, K60~K62, K64) 등 가입자의 역선택 또는 도덕적 해이가 다소 높은 의료비가 이에 해당합니다. 다만, 치과 치료라도 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환(질병코드 K09~K14)으로 소요된 치료비는 비급여 의료비도 보장받을 수 있습니다. 한방병원에서도 MRI, CT 등 양방의사의 의료행위로 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장받을 수 있습니다.
   
 


편집국 기자 admin@fntimes.com 기사더보기
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